Pendaftaran Online Siswa

Formulir ini diperuntukkan untuk Pendaftaran Siswa Baru Yayasan Al-Muhajirin Purwakarta.

Silahkan untuk mengisi data secara lengkap pada formulir yang tersedia dibawah ini.

Nama Lengkap (Sesuai dengan Ijazah)

Nama Panggilan

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir (Bln/Tgl/Thn)

Anak ke

Dari

saudara

Status dalam Keluarga

Alamat

Kode Pos

Telepon/HP

Daftar Tingkat

Status Santri

Sekolah Asal

Alamat Sekolah

Kode Pos

Telepon/HP

Ijazah/STK. Tahun

Nomor

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama Ayah

Nama Ibu

Alamat Orang Tua

Kode Pos

Telepon/HP

Nama Wali

Alamat Wali

Kode Pos

Telepon/HP

Pekerjaan

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dari mana anda mengetahui informasi tentang Al-Muhajirin

Lampiran Foto (maks. 300 KB)

Kode Keamanan

* Untuk Konfirmasi Pendaftaran dapat menghubungi Nomor : 081909434691 (Miftah)

Website Pondok Pesantren Al-Muhajirin Purwakarta